Fakten Check: Mehrkostenvereinbarung für Füllungsleistungen
28 Absatz 2 SGB V regelt, dass bei Füllungen, die nicht im GKV-Sachleistungskatalog enthalten sind, Mehrkosten berechnet werden können. Viele Zahnarztpraxen stellen sich jedoch häufig die Frage, welche Mehrkosten mit dem Patienten vereinbart werden dürfen.
Dieser Blog-Beitrag gibt Dir einen wertvollen Aufschluss über die wichtigsten Fakten.
WAS REGELT DER § 28, ABS. 2 SGB V (SOZIALGESETZBUCH TEIL V)?
Der oben genannte Paragraf enthält folgende Passage:
„Wählen Versicherte bei Zahnfüllungen eine darüberhinausgehende Versorgung, haben sie die Mehrkosten selbst zu tragen. In diesen Fällen ist von den Kassen die vergleichbare preisgünstigste plastische Füllung als Sachleistung abzurechnen. In Fällen des Satzes 2 ist vor Beginn der Behandlung eine schriftliche Vereinbarung zwischen dem Zahnarzt und dem Versicherten zu treffen. Die Mehrkostenregelung gilt nicht für Fälle, in denen intakte plastische Füllungen ausgetauscht werden.“
Welche Bedeutung hat dies für die praktische Umsetzung?
- Es ist rechtlich zulässig eine Mehrkostenvereinbarung mit dem Patienten zu treffen.
- Die vergleichbare plastische GKV-Leistung muss in Abzug gebracht werden.
- Im Vorfeld der Behandlung muss zwingend eine schriftliche Vereinbarung zwischen Zahnarzt und dem Versicherten getroffen werden.
- Der Austausch von intakten Füllungen ist von dieser Mehrkostenvereinbarung nicht betroffen.
WELCHE FÜLLUNGSLEISTUNGEN SIND VON DER MEHRKOSTENVEREINBARUNG BETROFFEN?
Eine Mehrkostenvereinbarung kann getroffen werden, wenn insuffiziente Füllungen ausgetauscht werden müssen, oder eine Füllung aufgrund einer neu entstandenen Karies erforderlich ist.
Mögliche Füllungsleistungen sind:
- Einlagefüllungen nach den GOZ-Nrn. 2150 – 2170 (unabhängig vom Material)
- Dentinadhäsive Füllungen nach den GOZ-Nrn. 2060, 2080, 2100, 2120
- Dentinadhäsive Mehrschichtaufbaurekonstruktionen – die Berechnung erfolgt als Analogleistung nach § 6 Abs. 1 GOZ.
Erfolgt der Austausch einer intakten Füllung auf Wunsch des Patienten, weil sich zum Beispiel die Farbe verändert hat, so stellt dies eine reine private Leistung dar, die als Verlangensleistung berechnet wird. Der GKV-Patient hat in diesem Fall keinen Anspruch auf den Abzug der GKV-Sachleistung.
Übrigens: Wenn in Eurer Praxis regelmäßig Abrechnungsfragen auftreten mit einer gewissen Unsicherheit wie Leistungen abgerechnet werden müssen, dann ist das normal, denn den meisten Praxen geht es ähnlich. Genau aus diesem Grund wurde das Abrechnungs-Mentoring ins Leben gerufen, um auftretende Fragen zu beantworten, Neues zu lernen und den Umsatz zu erhöhen. Gleichzeitig gewinnen unsere Teilnehmer/innen an Sicherheit für ihre tägliche Arbeit. Die finanzielle Investition für das Mentoring mit Sabine Schmidt ist bewusst gering, um vielen Praxen zu helfen.
WAS SOLLTE BEI DER BETRIEBSWIRTSCHAFTLICH STIMMIGEN KALKULATION BEACHTET WERDEN?
Betrachtet man die Berechnung von dentinadhäsiven Rekonstruktionen vor der Novellierung der GOZ 2012, so waren diese damals im Wege der Analogie zu berechnen. Vergleicht man die damals berechneten Analogleistungen mit den heutigen GOZ-Nrn. 2060, 2080, 2100, 2120 so müssten folgende Steigerungsfaktoren berechnet werden:
- GOZ 2060 – Faktor 2,4
- GOZ 2080 – Faktor 3,4
- GOZ 2100 – Faktor 4,3
- GOZ 2120 – Faktor 3,6.
Dies bedeutet, dass die Steigerungsfaktoren auf jeden Fall den betriebswirtschaftlichen Verhältnissen angepasst werden müssen. Die Errechnung erfolgt unter Zugrundlegung der Zeitdauer sowie des betriebswirtschaftlichen Stundenhonorarumsatzes des Zahnarztes (hier klicken zum Nachlesen). Sollte dieser nicht bekannt sein, empfiehlt sich eine Absprache mit dem Steuerberater der Praxis.
Laut KZBV-Jahrbuch lag der durchschnittliche Stundenhonorarumsatz im Jahr 2022 bei 347,00 Euro.
Was muss beachtet werden, wenn Honorare oberhalb des 3,5fachen Steigerungssatzes berechnet werden?
In diesem Fall muss zusätzlich zur Mehrkostenvereinbarung nach § 28 Abs. 2 SGB V eine Honorarvereinbarung nach § 2 Abs. 2 GOZ getroffen werden. In dieser Honorarvereinbarung wird die Berechnung eines festgelegten Steigerungsfaktors oberhalb des 3,5fachen Gebührensatzes vereinbart.
WELCHE PARAMETER SIND WICHTIG FÜR DIE BETRIEBSWIRTSCHAFTLICHE KALKULATION?
Wichtige Parameter für die Kalkulation von Honorarleistungen sind:
- der individuelle betriebswirtschaftliche Stundenhonorarumsatz
- die Zeitdauer der Leistung
Unter Zugrundelegung dieser Parameter kann ermittelt werden, mit welchem Steigerungsfaktor bzw. mit welcher Analogleistung die einzelnen Maßnahmen berechnet werden müssen.
KANN EINE MEHRKOSTENVEREINBARUNG AUCH BEI FÜLLUNGEN NACH DER BEMA 13 E – H GETROFFEN WERDEN?
Ja, laut Aussage der KZBV ist das möglich, wenn eine Mehrfarbentechnik durchgeführt wird.
In diesen Fällen ist dann bei den betreffenden Patientengruppen eine BEMA 13 e – h als GKV-Sachleistung in Abzug zu bringen.
Diese Füllungen betreffen folgenden Patientengruppen:
- Kinder bis zur Vollendung des 15. Lebensjahres
- Schwangere
- Stillende
- Patienten mit einer nachgewiesenen Niereninsuffizienz und Amalgamunverträglichkeit.
WELCHE ZUSÄTZLICHEN LEISTUNGEN KÖNNEN IM RAHMEN EINER MEHRKOSTENFÜLLUNG MIT DEM GKV-PATIENTEN VEREINBART WERDEN?
Prinzipiell gilt, dass alle Leistungen, die nicht im GKV-Sachleistungskatalog enthalten sind, mit dem Patienten zusätzlich vereinbart werden können. Das gleiche trifft auf Leistungen zu, die ausschließlich aufgrund der Durchführung einer Leistung nach der Gebührenordnung für Zahnärzte benötigt werden.
Hierbei handelt es sich beispielhaft um folgende Leistungen:
GOZ 2030 – besondere Maßnahmen beim Füllen und Präparieren.
Die GOZ 2030 ist laut der Abrechnungsbestimmung je Kieferhälfte oder Frontzahnbereich berechnungsfähig. Des Weiteren ist die Leistung einmal beim Präparieren der Kavität und einmal beim Füllen der Kavität berechnungsfähig.
Die GOZ 2060, 2080, 2100, 2120 beinhalten laut Leistungstext im Vergleich zur GOZ 2050, 2070, 2090, 2110 nicht das Anlegen der Matrize bzw. der Formgebungshilfe. Aus diesen Gründen kann die Leistung, bei Durchführung der Maßnahme, zusätzlich vereinbart werden.
GOZ 2130 – Kontrolle, Finieren/Polieren einer Restauration in separater Sitzung, auch Nachpolieren einer vorhandenen Restauration
Die Füllungspolitur ist nicht im GKV-Sachleistungskatalog beschrieben und kann daher zusätzlich vereinbart werden. Voraussetzung ist allerdings, dass die Leistung in einer nachfolgenden Sitzung durchgeführt wird bzw. eine bereits bestehende Füllung bei Durchführung der neuen Füllung (z.B. am Nachbarzahn) poliert wird.
Die Leistung sollte dann bei Durchführung auch zwingend dokumentiert werden.
Farbauswahl
In vielen Fällen ist es erforderlich eine Farbauswahl zu treffen. Diese Maßnahme kann dann als BEB-Leistung berechnet werden. Es bietet sich hier das Anlegen einer eigenen BEB-Leistung mit einer individuellen betriebswirtschaftlich stimmigen Kalkulation an.
GOZ 0080 – Oberflächenanästhesie
Die Oberflächenanästhesie ist nicht im BEMA enthalten und kann daher zusätzlich mit dem Patienten vereinbart werden. Häufig erfolgt die Maßnahme, dass der Patient den Einstich bei der Infiltrations- oder Leitungsanästhesie nicht spürt. Die Leistung ist je Kieferhälfte oder Frontzahnbereich berechnungsfähig.
GOZ 0090/0100 – Infiltrations- und Leitungsanästhesie auf Wunsch des Patienten
Unter Beachtung des Wirtschaftlichkeitsgebotes nach § 12 SGB V (ausreichend, zweckmäßig, wirtschaftlich) sind Anästhesien die medizinisch nicht indiziert sind, aber auf Wunsch des Patienten erbrachten werden, auch privat in Rechnung zu stellen.
FAZIT:
Mehrkostenvereinbarungen sind aus der Zahnarztpraxis nicht mehr wegzudenken. Der Patient sollte immer vor der Behandlung über die entstehenden Mehrkosten aufgeklärt werden. Das Treffen einer schriftlichen Vereinbarung ist gesetzlich vorgeschrieben und sollte daher berücksichtigt werden.
Liegt keine unterzeichnete Vereinbarung vor, muss die Mehrkostenrechnung vom Patienten auch nicht ausgeglichen werden.
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